各街道办事处，区人民政府各有关工作部门：

《未央区新型农村合作医疗2009年管理办法（试行）》已经未央区新型农村合作医疗管理委员会会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

二〇〇八年十月二十八日

第一章  总则



第一条  为建立健全农村医疗保健体系和医疗救助体系，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》，结合我区实际，特制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。

第三条  建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则

（一）与区域经济社会发展水平相适应的原则；

（二）政府引导、支持，农民自愿参加的原则；

（三）基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则；

（四）保障农民健康，重点抵御大病风险的原则；

（五）实行大病统筹资金与家庭医疗账户相结合的原则；

（六）以收定支、收支平衡、略有节余、适度保障的原则；

（七）以区为单位统筹的原则。

第四条  新型农村合作医疗列入政府有关部门、街道办事处的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章  参加对象及其权利和义务



第五条  凡户口在本区内的农业人口，均可自愿参加未央区新型农村合作医疗。

第六条  参加未央区新型农村合作医疗的农民享有以下权利。

（一）享受规定的医药费用补偿；

（二）享受规定的医疗卫生保健服务；

（三）监督农村合作医疗资金的管理和使用；

（四）对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

（五）了解本区新型农村合作医疗的相关政策规定。

第七条  参加新型农村合作医疗的农民必须履行以下义务。

（一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳合作医疗个人承担的费用；

（二）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

（四）妥善保管《未央区新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；

（五）检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度实施的人和事。

第八条  区政府成立以主要领导任主任，主管领导任副主任，区政府办公室、监察、发改、财政、民政、农工、卫生、宣传、文化、审计、人口计生、残联等部门和街道办事处主要领导为成员的未央区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管委）。

(一)区合管委的主要职责是：

负责新型农村合作医疗制度长期规划、年度计划、实施办法的制定和组织实施；负责新型农村合作医疗政策制定、工作指导与协调；管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；监督检查街道办事处及相关部门新型农村合作医疗政策、制度执行情况并实施奖惩。

（二）区合管委各成员单位的主要职责是：

区发改委负责将新型农村合作医疗列入区国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗卫生机构建设。

区财政局负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金落实到位，组织各街道开展个人资金的筹集工作，合理预算区合作医疗经办中心工作经费，确保其正常运转。

区卫生局负责全区新型农村合作医疗具体业务和医疗服务的监督工作。

区民政局负责做好对“五保户”和“低保户”农民的合作医疗个人资金的缴纳补偿工作。

区人口计生局负责做好对符合条件的计划生育家庭户农民的个人应缴纳资金的补助工作。

区委宣传部、区文化体育旅游局负责全区新型农村合作医疗政策宣传及新闻报道工作。

区审计局负责对全区新型农村合作医疗基金的使用情况进行审计。

区农村工作局负责配合做好新型农村合作医疗政策宣传组织、筹资工作，鼓励农民主动参加。

区监察局负责监督检查各部门的履行职责情况，对违反合作医疗政策的人和事进行查处。

各街道办事处负责宣传合作医疗的意义、政策规定和管理办法，组织发动农民积极参加合作医疗；组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户。

第九条  区合管委下设区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区合管办），区卫生局局长兼任办公室主任，区卫生局副局长兼任办公室副主任。区合管办主要职责是：

（一）根据未央区新型农村合作医疗管理办法、发展规划、年度计划及相关规定，制定具体规定；研究解决实施中存在的问题，并及时向区合管委报告工作运行情况；保证全区新型农村合作医疗工作有序运行。

（二）利用多种形式，开展合作医疗的宣传教育工作，不断提高全区人民群众对合作医疗的认识水平。

（三）定期公布全区合作医疗资金的使用情况，确保人民群众享有知情权和监督权。

（四）开展业务培训工作，不断提高全区合作医疗工作的规范化管理水平。

（五）检查、指导新型农村合作医疗工作运转情况，发现问题及时按规定处理。

（六）定期召开会议，布置工作任务，研究总结全区新型农村合作医疗工作情况。

第十条  设立未央区新型农村合作医疗经办中心，作为区新型农村合作医疗具体业务经办机构，人员编制8人，为独立法人资格的全额事业单位，属区卫生局代管。其主要职责是：

（一）按照新农合定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签定协议；

（二）按照合作医疗基金管理和会计核算办法管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用；

（三）管理合作医疗基金账目，编制基金预决算；

（四）审核并补偿参合农民的医疗费用；

（五）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记，医疗费用补偿台账；

（六）检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

（七）定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况；

（八）收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；

（九）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

（十）参与新农合统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作；

（十一）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第十一条  各街道办事处成立新型农村合作医疗领导小组，由1名街道领导负责。其主要职责是：

（一）负责本街道新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗宣传和筹资工作中的具体困难和问题；

（二）负责本街道参加新型农村合作医疗农民的调查登记和合作医疗政策的宣传；

（三）负责本街道新型农村合作医疗资金农民缴纳部分的收缴、上交等工作，做好参合农民合疗证的发放工作；

（四）负责新型农村合作医疗工作信息的收集、反馈与报告；

（五）建立和完善本街道办事处新型农村合作医疗各项规章制度，执行区合管委及合管办交办的其他工作。

第十二条  各街道办事处委托有关医疗卫生机构经办合作医疗的具体业务。

各街道办事处经办机构主要职责：

(一)负责向农民群众宣传新型农村合作医疗各项方针、政策；

(二) 负<

第十五条  新型农村合作医疗基金的筹集原则

实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。坚持农民以家庭为单位自愿参加合作医疗的原则。大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

第十六条  筹资标准

（一）新型农村合作医疗基金主要由中央、省、市、区财政补助资金和农民个人缴纳资金组成；

（二）中央财政按参加合作医疗的农业人口，每人每年补助40元；

（三）省、市、区财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助40元；

（四）农民以户为单位，每人每年缴纳20元。随着社会发展和农民收入的增加，适当予以提高；

（五）区民政局为农村“低保户”、“五保户”农民每人每年缴纳20元；

（六）区人口计生局为自愿参加新型农村合作医疗的计划生育家庭按照《陕西省人口和计划生育委员会、陕西省财政厅、陕西省卫生厅关于印发计划生育家庭参加新型农村合作医疗补助工作方案的通知》（陕人口发[2007]103号）规定的补助对象的条件、范围及程序进行补助；对符合条件的计划生育家庭夫妻及其0-18周岁的子女，每人每年补助20元。

第十七条  筹资方式

（一）各级政府财政的补助资金直接划拨到区合作医疗基金专用账户；区财政补助资金列入区级财政预算，由区财政局按期划拨到区合作医疗基金专用账户。

（二）区民政局为农村“低保户”、“五保户”农民缴纳的个人资金，按期直接划拨到区合作医疗基金专用账户，并填写《2009年度未央区新型农村合作医疗区民政局资助人员登记表》、《2009年度未央区参加新型农村合作医疗区民政局资助情况一览表》，并将有关表册报区合管办。同时提供补助对象缴纳新型农村合作医疗资金上缴基金专户的凭证。

（三）区人口计生局为计划生育家庭参加新型农村合作医疗补助的资金，由区人口计生局按期直接划拨到区合作医疗基金专用账户，并填写《陕西省新型农村合作医疗计划生育家庭参合人员名册》、《计划生育家庭参加新型农村合作医疗补助对象汇总表》，并将有关表册报区合管办。同时提供补助对象缴纳新型农村合作医疗资金上缴基金专户的凭证。

（四）新型农村合作医疗基金农民个人缴纳部分，以区为单位统筹，以家庭为单位筹资，由农民个人自愿缴费，以街道办事处为单位负责组织收缴。

（五）参合农民以户为单位参加合作医疗并足额缴纳参合资金，每年12月31日前为参加下一年度新农合的个人缴费截止时间，超过规定时间的不列为本年度参合对象。

（六）倡导经济基础好的行政村为参加合作医疗的本村农民统一缴纳参合资金。

（七）各街道办事处必须认真填写《2009年度未央区新型农村合作医疗参合筹资登记表》、《2009年度未央区新型农村合作医疗街道参合筹资情况汇总表》、《未央区新型农村合作医疗证》并将有关表册和电子版报区合管办。同时提供各村农民个人缴纳新型农村合作医疗基金全额上缴基金专户的凭证。

第十八条  新型农村合作医疗基金实行街道筹集区级管理制度，在区合管委的领导下由区财政局设立账户统一管理，并在工商银行未央支行设立新型农村合作医疗基金专用账户，年初编制农村合作医疗基金年度预算，报区卫生局、财政局审核，由区政府批准实施；年末编制农村合作医疗基金年度决算，接受区财政局的监督检查和区审计局的审计。

第十九条  合疗基金的支付必须严格实行由区合疗经办中心编制计划，经区财政局、区卫生局双印鉴审批，由银行财政专户转入基金支出户支付定点医院。实行“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的封闭式合疗基金管理方式。

新型农村合作医疗基金分为风险基金和大病统筹基金（含住院和特殊慢病）两部分。风险基金提取比例为年度新农合筹资总额的10%，分3年提取，提足后不再提取；其余基金用于大病统筹。

第二十条  新型农村合作医疗基金实行“专账管理、专户储存、专款专用、凭据承付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、账目公开、接受监督”的原则，严禁挪做他用。

第二十一条  区、街合作医疗经办机构要严格按照制度规定，对参加新型农村合作医疗的农民统一建档，设置统一的总账，明细账（台账）。实行微机记账与手工记账并行，记账到户到人，做到严格管理，规范运行。

第二十二条  实行新型农村合作医疗证制度。合作医疗证是农民参加合作医疗，享受合疗权益的凭证，在参合农民以户为单位按规定上缴合疗资金后，由区合管办发放。参加新型农村合作医疗的农民，持区合管办发给的《未央区新型农村合作医疗证》，在定点的医院就诊，享受新型农村合作医疗制度规定的补偿。

第二十三条  未央区新型农村合作医疗大病统筹基金当年筹资当年使用。其使用范围：

（一）参加新型农村合作医疗的农民在定点医院就诊住院和确因急诊在非定点医院机构住院的，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；以上费用按规定的标准和比例报销；

（二）特殊门诊慢性病的医疗补偿费用，按照《未央区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病补偿管理办法》执行。

第二十四条  2009年起，新农合不再设立家庭账户。2008年家庭账户仍有余额的参合农民，家庭账户的余额可继续使用，用完为止，但不得强迫农民使用，也不得冲抵下一年度个人应缴资金。

第二十五条  资金补偿办法：总的原则是以收定支，量入为出，略有结余。补偿形式为住院非单病种、单病种和特殊门诊慢性病补偿。对年终结余超出5%部分的大病统筹基金，区合管办制定补偿办法，经市合疗办批准后，为当年住院患者进行二次补偿。

第二十六条  设置住院起付线和起报点。

社区卫生服务中心及定点一级医疗机构起付线为80元/人次；区境内的区级定点二级医疗机构起付线为200元/人次; 区境外的定点二级医疗机构起付线为500元/人次。

市级定点二级医疗机构在区境内的起付线为200元，区境外的起付线为500元，市级定点三级医疗机构的起付线为1000元。                                                     

省级定点医疗机构不再设置起付线,统一设置起报点，省级定点三级医疗机构起报点为5000元，省级定点二级医疗机构起报点为3500元。小儿科（14周岁及以下）患者起报点按上述规定的60%执行。

第二十七条  农民患病属大病统筹费用补偿的形式和方法

（一）实行单病种定额付费制度，具体见《未央区新型农村合作医疗住院单种病定额付费管理办法》；

（二）实行特殊门诊慢性病补偿制度，具体见《未央区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病补偿管理办法》；

（三）非单病种补偿比例为：

1．市、区级定点医疗机构：不再设置补偿分段，起付线以上的费用，减去自费费用后，按规定比例补偿。具体补偿比例如下：

（1）定点社区卫生服务中心及定点一级医院住院补偿标准为：按纳入可报销范围费用的65%予以补偿；

（2）定点二级医院（含定点市级二级医院）住院补偿标准为：按纳入可报销范围费用的50%予以补偿；

（3）定点市级三级医院住院补偿标准为：按纳入可报销范围费用的45%予以补偿；

2．省级定点医疗机构：不再设置补偿分段，纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销核算范围，报销比例为40%。起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。

（四）急诊住院的补偿：

1. 应尽量选择各地各级新型农村合作医疗定点医疗机构，补偿办法参照“非单病种补偿比例”执行；

2. 在非定点医疗机构就诊产生的费用不予报销，确因急诊在非定点医疗机构就诊的，必须在住院3天内向区合疗经办中心电话备案，否则产生的费用不予报销；

3. 报销时除需提供相关住院病历复印件、合疗证、身份证、户口本、有效住院医疗费用票据、住院医药费用清单和用药清单外，还必须提供就诊医院等级证明、急诊诊断证明等，属住院分娩的还须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书；

4. 医药费用补偿办法为：二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1500元/人次，按照此起付线和非单病种补偿标准进行计算后，按70%给予补偿。

（五）在西安市以外务工、居住等住院患者的补偿：

1. 应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊；

2. 住院后3天内向区合疗经办中心电话备案，否则不予报销；

3. 报销时除需提供相关住院病历复印件、诊断证明、合疗证、身份证、户口本、有效住院医疗费用票据、住院医药费用清单外，还必须提供务工或居住证明、就诊医院等级证明、就诊医院新农合定点证明（由当地新农合经办机构出具）等，属住院分娩的还须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书。

4. 医药费用补偿办法为：二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1500元/人次，按照此起付线和非单病种补偿比例进行计算后，按70%给予补偿。

（六）每人每年补助的最高限额为15000元；

（七）农村“五保户”、“低保户”家庭农民住院除享受合作医疗补助外，还可根据《西安市农村医疗救助办法（试行）》，在区民政局申请医疗救助。

第二十八条  按照《未央区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》，区合管办对定点医疗机构实行动态管理。

第二十九条  未央区成立新型农村合作医疗专家小组，负责制定、审核合作医疗相关诊疗规范，监督、指导和解决医疗机构诊疗中出现的技术问题。

第三十条  参加新型农村合作医疗的农民患病后，在定点医院范围内自愿选择就诊医院。

第三十一条  未央区新型农村合作医疗补偿标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平的原则下，实行公示制度，费用补助执行“报销直通车”制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。

第三十二条  参加未央区新型农村合作医疗的农民在区内定点医疗机构住院属单病种定额付费补偿范围的，只向就诊的医院支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补偿部分在患者治疗出院后，由医疗机构与区合疗经办中心结算。

第三十三条  参加新型农村合作医疗的农民在执行报销直通车定点医院住院属于非单病种补偿的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效证件及票据(含未央区新型农村合作医疗证、身份证、户口本、住院医药费用票据、出院证明、病历复印件、医药费用清单等）到就诊医院合作医疗经办科审核，按标准当日予以补偿。

第三十四条  参加未央区新型农村合作医疗的农民，在不执行报销直通车定点医院住院的，于出院后20日内由患者本人或委托代理人直接持相关资料（合疗证、身份证、户口本、住院病历复印件、费用清单 、诊断证明、住院费用结算单）到区合疗经办中心办理审核手续，在区合管办指定的医院领取补偿款。超过规定期限办理审核手续的，原则上不予补偿。

第三十五条  确因急诊在非定点医疗机构就诊住院或在西安市外务工、居住等情况在当地新农合定点医院住院，出院后20日内由患者本人或委托代理人持相应资料到区合疗经办中心办理审核手续，在区合管办指定的医院领取补偿款。超过规定期限办理审核手续的，原则上不予补偿。

第三十六条  参加未央区新型农村合作医疗的农民住院用药：二级及其以上医院执行《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）；一级医院、社区卫生服务中心、村卫生室执行《陕西省新型农村合作医疗用药目录》，严格控制自费药品。

第三十七条  对丢失合疗证的住院农民，待合疗证补办后，方可按规定报销医疗费用。

第三十八条  参加商业保险同时参加新型农村合作医疗的农民，其享受新型农村合作医疗补偿标准不变，患者申请报销时，除须提供完整的报销材料外，还须提交参加商业保险的有关证明材料，住院医疗费用票据和诊断证明可以为复印件。

第三十九条  区合疗经办中心每月与区内执行报销直通车的定点医疗机构结算一次医药费用，每季度与区外执行报销直通车的定点医疗机构结算一次医药费用。

参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医院出具住院费用清单，医院向参合住院患者使用自费药品或提供合疗报销范围以外服务的，必须征得患者或家属同意并签字，否则患者有权拒付相关费用。

第四十条  不予补偿范围

（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

（二）使用《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）和《陕西省新型农村合作医疗用药目录》以外药物的费用；

（三）器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

（五）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

（六）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；

（七）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（八）预防、保健性诊疗项目，各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（九）其他按规定不列入我区合作医疗基金支付范围的住院医疗费用；

（十）法律、法规规定应由责任人承担的医疗费；

（十一）特大自然灾害发生的疾病，合作医疗基金无力承担的；

（十二）非急诊在非定点医疗机构就诊产生的费用。

第四十一条  成立由区人大代表、政协委员、参合农民代表、审计局、监察局等部门组成的未央区新型农村合作医疗监督委员会，听取社会各界对合作医疗的意见和建议，向区新型农村合作医疗委员会及相关管理、经办机构提出改进意见，对区、街新型农村合作医疗政策执行情况进行监督。

第四十二条  建立举报投诉制度。区合管办设立投诉电话，并在各定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，区合管办要作好详细记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况通知举报投诉人。

第四十三条  实行合作医疗资金定期审计制度。审计部门每年对区合管办的合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第四十四条  实行社会监督。聘请人大代表、政协委员、村民代表和有关监督机构的人员及老干部、记者为社会监督员，颁发聘书，对合作医疗工作进行经常性监督。

第四十五条  实行未央区新型农村合作医疗公开、公示制度。新型农村合作医疗经办机构、各定点医疗机构、各级合作医疗管理机构，坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，要坚决执行三级公示制度，特别是村级公示，由各级经办机构在行政村每月公示参合对象住院补偿名单及金额，新农合补助公示要作为村务公开的重要内容。

第四十六条  实行检查督导制度。区、街道、村合作医疗管理组织负责对合作医疗情况进行经常性检查。区合管办要经常开展合作医疗的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。

第四十七条  实行合作医疗工作汇报制度。各级合作医疗管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。